تومورهای هیپوفیز

اغلب تومورهای هیپوفیز خوش خیم هستند . تقریبا تمام تومورهای خوش خیم غده هیپوفیز آدنوما ( آدنوم ) نام دارد .( آدن به معنی غده و اما به معنی تومور است ) . تومورهای بدخیم غده هیپوفیز نادر هستند .

در این قسمت از جمجمه برای رشد تومور فضای بسیار اندکی موجود می باشد بنابراین اگر چه تومور از یک تومور ( 5/2 سانتی متر ) بزرگ تر شود ، باعث فشار و آسیب به نواحی مجاور مغز می گردد .

 بسیار از آدنوم ها مقادیر زیادی از یک یا چند هورمون هیپوفیز را تولید و آزاد می کنند ، که می تواند سبب ایجاد علائم جدی شود .

 گاهی آدنوم هیپوفیزی هیچ نوع هورمونی ترشح نمی کند و گاهی فقط برخی هورمون ها را ترشح می کند . این امر منجر به کمبود سایر هورمون های غده هیپوفیز می شود که تومور آن ها را تولید نمی کند .

 تومورهایی که کوچکتر از یک سانتی متر می باشند ، میکروآدنوم نامیده می شوند .

 تومورهای بزرگتر از یک سانتی متر ماکروآدنوم نامیده می شوند . ماکروآدنوم ها به دو صورت بر روی سلامت فرد اثر می گذارند . نخست آن که سبب ایجاد علائمی می شوند . دوم آن که آن ها علائمی ایجاد می کنند که سبب آسیب به بافت ها یا اعصاب مجاور می شود که بیشتر بر روی اعصاب بینایی تاثیر می گذارد .

 بر این اساس آدنوم ها به گروه های زیر طبقه بندی می شوند :

1.                  آدنوم تولید کننده پرولاکتین ( پرولاکتینوما )

2.                  آدنوم ترشح کننده هورمون رشد

3.                  آدنوم ترشح کننده هورمون کورتیکوتروپ ( ACTSH)

4.                  آدنوم ترشح کننده گنادوتروپ

5.                  آدنوم ترشح کننده تیروتروپ (TSH)

6.                  آدنومی که هورمون ترشح نمی کند .

7.                  آدنومی که چند هورمون ترشح می کند که اغلب پرولاکتین و هورمون رشد می باشد .

کرانیوفارنژیوم :

این تومور در واقع تومور غده هیپوفیز نیست بلکه قابلیت گسترش به هیپوفیز یا سایر نواحی جمجمه را دارد . این تومور عموما در اطفال و جوانان رخ می دهد اما در سایر سنین نیز دیده شده است . کرانیوفارنژیوم هورمون های هیپوفیزی را به هیپوتالاموس اتصال می دهد ، سبب اختلال در تولید هورمون می شود ، مانند آدنوم ، این تومور نیز اغلب خوش خیم خواهد بود اما گاهی به هیپوتالاموس و نواحی مجاور گسترش یافته ، سبب اختلال در بینایی یا ایجاد سایر اختلالات در سیستم عصبی می شود . بچه هایی که به این تومور مبتلا هستند علیرغم چاق بودن ، رشد کندی دارند . آن ها اغلب دچار اختلال بینایی هستند .

آمارهای مهم درباره تومورهای هیپوفیز :

اغلب این تومورها از نوع آدنوم هستند. موارد بسیار اندکی از تومورهای هیپوفیزی سبب مرگ می شوند .

 تقریبا 4/1 از آدنوم ها پرولاکتین تولید می کنند .

 4/1 دیگر از تومورها هیچ هورمونی تولید نمی کنند .

 آدنوم تولید کننده هورمون رشد 15% تا 20% از آدنوم های هیپوفیز را شامل می شود .

 آدنوم کورتیکوتروپ ( تولید کننده ACTH) 10% تا 15% آدنوم های هیپوفیزی را شامل می شود .

 آدنوم ترشح کننده گنادوتروپ ها ( تولید کننده FSH و یا LH ) حدود 10% از این موارد را شامل می شود .

 آدنوم ترشح کننده تیروتروپ ( هورمون محرک تیروئید ) نادر است .

 کرانیوفارنژیوم شامل 10% از تومورهای داخل جمجمه ای در اطفال می شود . هر ساله تقریبا 200 مورد از این نوع تومور در آمریکا تشخیص داده می شود .

عوامل خطر زا تومورهای هیپوفیز چیست ؟

مالتیپل نئوپلازی اندوکرین نوع یک (MEN1) عاملی است که باعث افزایش ابتلای فرد به سرطان هیپوفیز ، پاراتیروئید و لوزالمعده می شود . این عامل به نیمی از بچه هایی که والدین شان به آن مبتلا هستند به ارث می رسد . اگر خانواده فردی سابقه ای از سندرم MEN1 وجود داشته باشد او بایستی با پزشک خود مشورت کند .

علت تومورهای هیپوفیز چیست ؟

جهش در DNA باعث ایجاد مالتیپل نئوپلازی اندوکرین نوع 1 (MEN1) می شود این حالت تقریبا دلیل تمام موارد تومورهای هیپوفیزی است که در افراد یک خانواده دیده می شود اما این تومور فقط شامل 3% از تومورهای هیپوفیز می شود .

مطالعات اخیز نشان داده است که در حدود 40% از آدنوم هایی که هورمون رشد ترشح می کنند ، یک اختلال اکتسابی در پروتئین ویژه ای به نام GS آلفا دیده می شود . اختلال در این پروتئین در سایر آدنوم های هیپوفیزی کمتر است .

علائم و نشانه های تومورهای هیپوفیزی :

علائم و نشانه های ناشی از ماکروآدنوم و کارسینوم هیپوفیز :

1.      فلج شدن حرکت چشم که سبب دوبینی یا تاری دید می گردد .

2.      فقدان بینایی محیطی .

3.      کوری ناگهانی .

4.      سردرد .

5.      سرگیجه .

6.      فقدان هوشیاری .

اختلالات بینایی زمانی رخ می دهد که تومور بر روی عصب بینایی فشار وارد آورد . فقدان ناگهانی هوشیاری و حتی مرگ به دلیل خونریزی ناگهانی داخل تومور نیز ممکن است رخ بدهد .

فقدان هر نوع هورمون علامت خاص خود را ایجاد می کند که شامل موارد زیر خواهد بود :

1.      تهوع

2.      ضعف

3.      کاهش یا افزایش بی دلیل وزن

4.      قطع قاعدگی در خانم ها

5.      ناتوانی جنسی به صورت اختلال در نعوظ

6.      کاهش میل جنسی

علائم و نشانه های ناشی از آدنومی که هورمون رشد ترشح می کند :

در بچه ها مقادیر زیاد هورمون رشد باعث تحریک رشد تمام استخوان های بدن می شود . این حالت ژیگانتیسم نام دارد . علائم بالینی آن عبارتند از :

 قد بسیار بلند ( گاهی بند تر از 7پا یا حدود 2 متر و 10 سانتی متر ).

 رشد بسیار سریع

 درد مفاصل

 افزایش تعریق .

در بالغین استخوان دراز به ویژه در ناحیه بازوها و ساق ها و ران ها قادر به رشد نیستند اما در استخوان های دست ها ، پا ، جمجمه و آرواره رشد زیادی خواهند داشت . به همین دلیل این افراد بلند قد نمی شوند ، در عوض دچار حالتی به نام آکرومگالی می شوند که علائم و نشانه های زیر را دارد :

 رشد جمجمه ، دست ها ، پاها که منجر به افزایش سایز کلاه ، کفش ، دستکش و حلقه می شود .

 کلفت شدن صدا .

 تغییر در ظاهر صورت که به دلیل رشد بی رویه استخوان صورت به وجود می آید .

 بدلیل رشد آرواره فاصله بین دندان ها زیاد می شود .

 درد مفاصل .

 افزایش تعریق .

 سنگ های کلیوی .

 بیماری کلیوی .

 سردرد .

 دیابت شیرین ( افزایش قند خون ) .

علائم و نشانه های آدنوم ترشح کننده کورتیکوتروپ ( ACTH) :

 افزایش وزن بی دلیل به ویژه در ناحیه قفسه سینه و شکم .

 خطوط ارغوانی رنگ بر روی شکم .

 افزایش رشد مو ( بر روی صورت ، قفسه سینه و یا شکم .)

 تورم صورت .

 رسوب چربی در محل اتصال مفاصل پشت گردن به مهره ها .

 بدخلقی یا افسردگی .

 کبود شدن بدن به سادگی .

 دیابت شیرین ( افزایش قند خون )

 افزایش فشار خون .

 بی نظمی یاقطع دوره های عادت ماهیانه ( قاعدگی )

 پوکی استخوان ( ضعف استخوان که گاهی منجر به شکستگی می شود .)

علائم و نشانه های ناشی از ترشح پرولاکتین توسط آدنوم – علائم و نشانه های وجود آدنومی که پرولاکتین تولید می کند : ( پرولاکتینوما ) :

پرولاکتینوما شایع ترین تومور این گروه در زنان جوان و مردان مسن است . در زنان بالغ ، افزایش میزان پرولاکتین سبب قطع شدن دوره های قاعدگی شده ، تولید غیر طبیعی شیر از پستان را که گالاکتوره ، نام دارد سبب می شود . در مردان ، ناتوانی جنسی و نیز کاهش میل جنسی از نخستین علائم به شمار می روند . اگر این بررسی های لازم صورت نگیرد و رشد تومور ادامه یابد ، سردرد و اختلالات بینایی رخ خواهد داد .

علائم و نشانه های آدنومی که تیروتروپسین ترشح می کند : ترشح بیش از حد هورمون محرک تیروئید (TSH) سبب می شود که غده تیروئید هورمون های زیادی ترشح کند . چنین بیمارانی معمولا علائم ها هایپر تیروئیدی از خودشان نشان می دهند که عبارت است از :

 افزایش ضربان قلب .

 لرزش.

 کاهش وزن .

 افزایش اشتها .

 احساس گرما.

 اختلال دربخواب رفتن (اختلال در خوابیدن ) .

 اضطراب .

 حرکات مداوم روده .

 تورم غده تیروئید در جلوی گردن .

علائم و نشانه های آدنومی که گنادوتروپ ترشح می کند : این آدنوم هورمون لوتیزه کننده (LH) و یا هورمون محرک فولیکول (FSH) را می سازد . این تومور چندان شایع نیست . افزایش دو هورمون فوق باعث بی نظمی قاعدگی در زنان می شود . گاهی آدنوم پس از آن که آن قدر بزرگ شد که باعث سر درد یا اختلال در بینایی شد ، تشخیص داده می شود .

تومورهای هیپوفیز چگونه تشخیص داده می شوند ؟

اولین قدم گرفتن یک شرح حال دقیق و بررسی علائم خطر و نشانه های بیماری است . پزشک در مورد وجود سابقه تومور هیپوفیز در خانواده شخص ، پرکاری تیروئید ، سنگ های متعدد کلیوی ، زخم های معده ، کاهش قند خون یا تومورهای غده فوق کلیه از بیمار سوالاتی می پرسد .

آزمایش بیو شیمیایی برای آدنومی که هورمون رشد ترشح می کند . اندازه گیری میزان هورمون رشد و عامل رشد شبه انسولینی 1 (IGF -1 ) در نمونه های خونی است که صبح ناشتا از بیمار گرفته شده باشد .

اگر مقدار هر دو هورمون ذکر شده بالا باشد وجود تومور هیپوفیز قطعی است . اگر مقدار آن ها اندکی افزایش یافته باشد ، تست مهارگلوکز انجام می شود . در این حالت شخص یک نوشیدنی شیرین میخورد و اندکی پس از آن میزان هورمون رشد خونش اندازه گیری می شود . در حالت طبیعی میزان هورمون رشد کاهش می یابد اما اگر مقدار هورمون رشد همچنان بالا باقی بماند ، وجود آدنوم هیپوفیزی مطرح می گردد .

آزمایش بیوشیمیایی برای تشخیص آدنومی که هورمون کورتیکوتروپ ترشح می کند (ACTH) : در چنین آزمایش هایی مقدار کورتیزول و هورمون ACTH در نمونه های خونی در اوقات مختلف روز سنجیده می شود . یک نمونه از ادرار 24 ساعته اغلب تولید روزانه کورتیزول و سایر هورمون های استروئیدی را مشخص می کند .

آزمایش دیگر شامل اندازه گیری میزان ACTH است . این آزمایش گاهی پس از دریافت یک دوز از داروهای قوی شبیه کورتیزون نظیر دگزامتازون انجام می شود . این آزمایش به تشخیص آدنوم ترشح کننده که کورتیکوتروپ ترشح می کند از سایر بیماری ها نظیر تومور غده فوق کلیه که علائم مشابهی دارد کمک میکند .

آزمایش بیوشیمیایی برای آدنومی که پرولاکتین ، گنادوتروپ و تیروتروپ ترشح می کند .

MRI.

نمونه برداری از سیاهرگ ها :

در این حالت یک لوله بسیار باریک از طریق سیاهرگ کشاله ران وارد سینوس متروسال ( استخوان خاره ) شده و از سیاهرگ های کوچک طرفین هیپوفیز نمونه خونی بر می دارد . پس از تزریق هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپ 

، نمونه های خونی برداشته شده و میزان ACTH سمت دیگر غده مقایسه می شود . در سمتی که میزان هورمون ACTH بالا باشد ، تومور هیپوفیز وجود دارد .

درمان تومورهای هیپوفیز :  جراحی : جراحی عموما از طریق استخوان اسفنوئید انجام شده و غده هیپوفیز برداشته می شود . گاهی براشتن تومور با روش کرانیوتومی انجام می شود . به این ترتیب که جراح از طریق ایجاد شکاف در جمجمه تومور را برمی دارد . این روش فقط برای تومورهای بزرگ و پیچیده انجام می شود .  رادیو تراپی .  رادیوتراپی کان ون تیونال : از این روش در مواردی استفاده میشود که تومور پس از انجام جراحی مجددا عود کرده یاعلائم ناشی از آن با دارو تسکین نیابد . در این روش اشعه مستقیما به تومور تابانده می شود . این کار 5 بار در هفته و به مدت 4-6 هفته انجام می گیرد .  رادیو تراپی استروتاکتیک : این یک روش جدید رادیوتراپی است که در آن از اشعه گاما استفاده می شود که مستقیما به تومور تابانده و بر روی آن متمرکز خواهد شد .  رادیوتراپی را ذرات پروتون : فایده این روش آن است که مستقیما بر روی تومور هیپوفیز متمرکز می شود . درمان تومورهایی که هورمون ترشح می کنند : درمان پرولاکتینوما ( آدنومی که هورمون پرولاکتین ترشح می کند ) بر خلاف سایر تومورهای هیپوفیز در مورد پرولاکتینوما ، جراحی نخستین روش درمان نیست . برای درمان این آدنوم 2 داروی بروموکریپتین ( پارالودل ) و کابرگولین ( دوستینکس) بسیار موثرند که هم از ترشح پرولاکتین و هم از رشد تومور جلوگیری می کنند . عوارض جانبی این داروها عبارتند از : خواب آلودگی ، گیجی ، تهوع ، استفارغ ، اسهال یا یبوست و افسردگی . درمان آدنوم های مترشحه هورمون رشد : بهترین درمان برای این نوع تومورها جراحی است . اگر جراحی موفقیت آمیز نبود از رادیو تراپی استفاده می شود . اگر این روش هم برای جلوگیری از ترشح هورمون توسط تومور بی اثر بود . می توان از دارو درمانی کمک گرفت . داروهایی نظیر بروموکریپ تین یا کابرگولین میزان هورمون رشد را در 20 درصد از بیماران کاهش می دهند . داروی اکتروتید تولیدهورمون رشد توسط آدنوم را مهار کرده و باعث برگشت مقدار عامل رشد شبه انسولین 1 (IGF-I) به مقدار طبیعی اش در 65% از بیماران می شوند . متاسفانه تجویز این دارو به صورت زیرپوستی و 3 بار در روز خواهد بود . داروی جدیدتری به نام لانروتید در جلوگیری از ترشح هورمون رشد موثر بوده است . هر دو این داروها آثار جانبی دارند که عبارتند از : تهوع ، استفراغ ، اسهال ، درد معده ، سرگیجه ، سردرد و درد در محل تزریق . درمان آدنومی که هورمون کورتیکوتروپ ترشح می کند (ACTH) : درمان انتخابی جراحی است . اگر جراحی موثر نبود ، رادیوتراپی توصیه می شود . در صورت عدم موفقیت جراحی و رادیوتراپی ، از داروها برای درمان استفاده خواهد شد . داروی سیپروهپتادین ( پری اکتین ) تولید ACTH را در 50% از این نوع تومورها مهار می کند . این داروها عبارتند از : کتوکونازول ، آمینوگلوتامید و میتوتان . درمان آدنوم هایی که تیروتروپین (TSH) ترشح می کنند : درمان انتخابی جراحی است . اگر این روش موثر نباشد رادیوتراپی انجام میشود . در صورت عدم موفقیت در درمان توسط جراحی یا رادیوتراپی ، استفاده از داروهایی که قادرند تولیدهورمون توسط تیروئید را کاهش دهند توصیه می شود . درمان آدنومی که گنادوتروپین ترشح می کند : درمان انتخابی به ویژه در مواردی که تومور بزرگ بوده یا علائمی ایجاد کرده جراحی است . اگر جراحی نتواند از طریق جراحی تمام تومور را بردارد ، رادیوتراپی توصیه می شود . درمان تومورهایی که هورمون ترشح نمی کنند ( تومورهایی که علائم زیادی ایجاد می کنند ) : در این حالت درمان ، جراحی است ، اگر جراحی موفقیت آمیز نبود ، از رادیوتراپی استفاده می شود . در این حالت از دارو برای درمان استفاده نمی شود . درمان کرانیوفارنژیوم : تومورهای کوچک این گروه را می توان از طریق یک جراحی ساده به طور کامل برداشت . تومورهای بزرگ این گروه توسط جراحی و رادیوتراپی قابل درمان خواهند بود . هدف از جراحی ، تخلیه مایع داخل تومور و برداشتن بخشی از تومور است .